Gastroösefageal Reflü Hastalığı

Son yıllarda anlayış birliği oluşturmak amacı ile yeni GÖRH tanımlamaları yapılmıştır. Şu anda kabul görülen tanımlama 2006 yılında yapılan konsensus toplantısı sonucunda yayınlanan montreal tanımlama ve sınıflamasıdır.
GÖRH; Mide içeriğinin reflüsü sonucunda oluşan sıkıntı verici belirtiler ve/veya komplikasyonlar olarak tanımlanmıştır.
Hasta eğer GÖRH semptomları ile tedavi olmak için başvurmuşsa bu belirtilerin sıkıntıcı verici olduğu kabul edilir. Başka bir deyişle;

    Sıkıntı verici semptomlar = Hayat kalitesini etikileyecek belirtilerdir.

GÖRH’ ı ösefageal ve ösefagus dışı olarak iki ayrı sendrom olarak düşünülebilinir:

    1.

---

    2.

---

GÖRH multifaktöryel bir hastalıktır. Ösefagusu koruyan faktörlerle, saldırgan faktörler arasındaki dengenin saldırgan faktörler lehine bozulması GÖRH’nın başlıca sebebidir.

Saldırgan faktörler; asit, pepsin, safra ve pankreas sıvısıdr. Tüm bunların zararlı etkisinden ösefagus ve diğer organları koruyacak vücudumuzun antireflü mekanizmaları mevcuttur.

Bu antirefü mekanizmalarda 3 temel yapı görev alır;

            1) Ösefagusun asit temizleme kapasitesi: Üç faktörden etkilenir; ösefagusun hareket dalgaları, yerçekimi ve tükürük salgısıdır. 

                 1.1) Oesophagus’un hareketleri: Ösefagusun içeriğini boşaltmasında etkilidir.

                 1.2) Tükürük sekresyonu: Reflü içeriğini alkali içeriğiyle nötralize eder ve oesophagus’un  hareketlerini uyarır.

                 1.3) Yerçekimi: Yatar pozisyonda reflü daha fazladır.

                 1.4) Ösefagusun kendi bikarbonat salgısı

            Normal ösefageal hareketlerinin amacı yer çekiminin de yardımıyla reflü olan içeriğin ösefagustan temizlenmesi ve kalan asit içeriğinin de bikarbonattan zengin tükrük ile nötralize edilmesidir. 

            2) Normal Mide Fonksiyonları:  Mide hareketlerinde bozukluk ve gecikmiş  mide boşalması gibi mide içi basıncı artıran veya artmış mide asit sekresyonu durumlarında reflü olasılığı artar. 

            3) Ösefagogastrik Bileşke: Antireflü bariyer olarak çesitli anatomik ve fizyolojik özelliklerine baglı olarak çalısır. Bunlar; 

                3.1) Alt  ösefagus sfinkteri: Yetişkinlerde 2-5 cm uzunlukta tanımlanan fonksiyonel bir bariyerdir. Devamlı bir tonusu vardır. Basıncının 6 mmHg’nın altında ve sfinkter uzunluğunun 2 cm.’nin altında olması gastroözofageal reflü hastalığı ile ilişkilidir. 

                3.2) Ösefageal Hiatus:  Sağ krus, sol ve sağ bacağı ile kemente benzer sekilde ösefagusu önden sarar. Karın içi basıncın arttığı durumlarda, kement ösefagus’u sağa ve aşağıya çekerek, alt ösefagus  lümenini daraltarak reflüyü engeller.

               3.3) Frenoösefageal Membran: Ösefagus, hiatusu geçerken bir membran ile çevrelenir.  Osefagusun; midenin pozitif karın içi basınç nedeniyle toraksa geçmesini engelleyecek kadar güçlü, solunum ve osefagus hareketleri sırasında bunlara izin verecek kadar esnek yapıdadır.

              3.4) Karın içi ösefagus uzunluğu: Oesophagus’un intraabdominal kısmının uzunluğu önemli bir antireflü bariyerdir. Eğer oesophagus’un intraabdominal segmenti kısa ise ( <2 cm) reflü oluşması daha olasıdır.

             3.5) Incisura Cardiaca (His açısı): Antireflü etkisi intraabdominal veya intragastrik basınçtaki artışa bağlı olabilecek reflü esnasında ortaya çıkar. Mide içeriği fundusa çarpar ve gastroözofageal bileşke kapanır. His açısının geniş açı olduğu durumlarda mide bir huniye dönüşür ve karın içi basınçta ani bir yükselişle mide içeriğini oesophagus’a geri yönlendirir. His açısı daraldıkça antireflü etkisinin artmaktadır. 

Bu anti reflü mekanizmaların herhangi birinde veya fazlasında bozukluk olması patolojik gastroösefageal reflü ile sonuçlanır.

GÖRH sıklığını saptamak için yapılan epidemiyolojik çalışmalarda temel olarak semptom sıklığı (yanma ve regürjitasyon) araştırılmıştır. 

                   – Batı ülkeleri; prevalansı %20 

                   – Asya ülkeleri; ≤%5

                   – Türkiye;  %20 olarak bulunmuştur.

Kronik olması nedeniyle zaman içinde oluşan birikim prevalansın yüksek olmasını sağlamaktadır. GÖRH açısından en iyi belirlenen risk faktörleri; obezite ve ileri yaştır.

Erkeklerde  kadınlara göre daha sık görülür.

GÖRH’da semptomları tipik ve atipik semptomlar olarak iki grupta sınıflandırabiliriz.

Gastroösefageal reflünün tipik semptomları, epigastrik ya da substernal yanma hissi ve ağrıdır. Reflüye, regürjitasyon da (ekşime- yutulan yiyecek ve içeceklerin istem dışı ağıza geri gelmesi) eşlik edebilir ve çoğu kere pozisyonla ilişkili olup tanıda önemli bir bulgudur.

Reflünün komplikasyonu sonucu oluşan ödeme veya darlığa yutma zorluğu veya ağrılı yutma olabilir. Bu semptomlar özellikle alkol, sıcak ya da soğuk sıvıların alımında, baharatlı yiyecekler yenildiğinde tanımlanır.

Ösefagus spazmı, şiddetli göğüs ağrısı yapabilir ve angina pektoris (kalp krizi) ile karışabilir.

Ösefagusta ülser gelişen hastalarda kanamalar sonucu kronik anemi ve gaitada gizli kan pozitifliği vardır.

Şişkinlik hissi, hastalarda ki kronik hava yutulması sonucudur, bu hastanın reflüyü engelleme çabasıyla yaptığı istemsiz bir olaydır. Engellenemeyen hıçkırıklar ise hastalarda toplumsal yaşamı açıdan sıkıntı yaratır.

Regürjitasyonla ilgili olarak özellikle geceleri yatmaya bağlı aspirasyonlar ve bunun sonucu şiddetli öksürük nöbetleri ile pulmoner semptomlar oluşur. Astım nöbetleri, uyku apnesi, kronik bronşit, aspirasyon pnömonisi, pulmoner fibrosis sık karşılaşılan akciğer bulgularıdır.

Diğer sistemlerle de ilgili olarak; larenjit, ses kısıklığı, sinüzit, otit, diş hastalıkları ve ağız kokusu meydana gelebilir.

GÖRH’ğı tespit edilirse mutlaka tedavi edilmelidir. Çünkü GÖRH, önemli bir morbidite nedinidir. Kişinin kendine ve ona bakmakla yükümlü olanlara birtakım zararları vardır.

• Kişiye özel;

                   – %5’inde ülser, kanama

                   – %4-20’sinde striktür 

                   – % 8-10’sinde Barrett özofagusu (Özofageal adenokarsinom  normal nüfusa göre >30kat )

                   – Yaşam tarzı değişiklikleri (uyku-yemek-ses değişiklikleri)

                   – Öksürük- pnömoni- nonkardiyak göğüs ağrısı

• Devlete özel;

                  – İlaç maliyeti

                  – İş gücü kaybı

         GÖRH’da  tedavi seçeneklerimiz : Yaşam tarzında değişiklikler (sosyal tedbirler),medikal tedaviler, endoskopik tedaviler ve cerrahi tedavilerdir.

         1) Yaşam Tarzı Değişiklikleri;  Yatağın baş kısmını belden itibaren 10-15 cm yükseltmek, obez hastaların kilo vermesi, yatmadan  önce yemek yenmemesi veya yemek yedikten sonra hemen uzanılmaması, büyük öğünlerden özellikle çikolata, yağlı gıdalar, kızartmalar, acıdan kaçınmak önemlidir. Ayrıca alt ösefagus sifinkterini gevşetecek kahve, sigara ve alkol kullanımından uzak durmak önemlidir. 

         2) Medikal Tedaviler;  Reflüyü ortadan kaldırma şansı düşük olduğundan medikal tedavide amaç, semptomların ortadan kaldırılması, ösefajitin iyileştirilmesi ve komplikasyonlardan korunma olmalıdır .

Hedef; semptom ve komplikasyon oluşumda suçlanan mide asidini azaltmaktır. Bu amaçla; Proton Pompa İnhibitörleri (PPİ) , H2 Reseptör Blokörleri, Antiasitler ve Aljinik Asit, Prokinetikler kullanılabilinir. 

         Ancak medikal tedavinin uygun olmayan hastalarda birtakım dezavantajları vardır. Bunlar; 

• Yüksek doz anti-sekratuar ilaç kullanma ihtiyacı olan hastalarda maliyet yüksektir

• Medikal tedavi bozuk olan ösefagus kas ve motor aktivitesini düzeltemez

• Göğüs yanması üzerine etkili olsa da regürjitasyon  kontrol altına alınamaz

• Aspirasyona bağlı ekstra-özafagial bulgular (larenjit, pnömonitis, astma) devam edebilir

• Özafajit ve kalıcı stenoz gibi endoskopik lezyonlar medikal tedavi grubunda anti-reflü cerrahi grubuna göre çok daha fazladır

         Özellikle hiatal herni (mide fıtığı) ve alt ösefagus sifinkter basıncının düşük olduğu hastalarda ilaç tedavisi kesildiğinde hastalığın tekrarlama riski %100’ e yakındır.

         3) Endoskopik Tedavi; Şu anda iki farklı yöntem başarı ile denenmektedir. 

• Radio-frequency energy (the Stretta yöntemi) 

• Gastroözofageal birleşke bölgesi üzerine endoskopi vasıtası ile dikiş atmak.

         Ancak bu yöntemlerin kullanım alanları oldukça dardır ve uzun dönem sonuçları henüz bilgi verici seviyeye gelmemiştir.

         4) Cerrahi Tedavi; Medikal tedaviye etkili bir alternatiftir ve uygun olarak seçilmiş hastalarda yapılmalıdır. Hastalığa neden olan mekanik faktörleri etkili bir biçimde giderir ve uzun dönem rahatlama sağlar. Cerrahi tedavinin zamanlaması hastalığın etyolojisi ile yakından alakalıdır.

• Etyoloji;

                   – Medikal sebep / obezite 

• Kontrol altına alınana kadar PPI

                   – Anatomik neden

                            • Antireflü cerrahi daha erken dönemde

 

Kimi ameliyat edelim ?

• Ösefageal semptomları antiasitle geçen fakat antiasidi tolere edemeyen hastalar

•     doz artımı/ uzun süre ilaç kullanma gereği/ İlaç alımına isteksiz veya ilaca bağlı yan etki 

• Hiatal herni varlığı veya  manometrik ölçümlerde, özofagus alt sifinkter basıncının devamlı düşük bulunması ( ≤5 mmHg)

• 24 saatlik pH ölçümlerinde, ösefagııstaki mide asit seviyesinin devamlı yük-sek bulunması (ph<4)

• Israrcı gece semptomları olan hastalar

•    regurjitasyon 

• Ekstraözefageal semptomları olan hastalarda

• Komplikasyon gelişmiş

•    Barret özefagus/ striktür / kanama

• Sık sık reflü semptomları tekrar eden olan hastalar

• Tip 2-3-4 hiatal herni 

Ancak; PPI tedavisine iyi yanıt vermeyen, semptomların geçmesi için biran önce ameliyat olmak isteyen, öseefagus motilite bozukluğu olabilecek sistemik hastalıklı (skleroderma, sjögren send.) grupta cerrahi kararı alırken daha dikkatli olunmalıdır.

Antireflü cerrahinin standardizasyonu iyi ameliyat sonrası sonuçlarla birliktedir. Laparoskopik ileri tekniklerde ve fundoplikasyonda tecrübesi olmayan hekimler ilk uygulamalarda mutlaka destek almalıdırlar. 

Tecrübeli cerrah; 200 vaka yapmış ve yıllık ta en az 50 vaka yapan cerrahdır.

 

Ameliyat Sonrası Karşılaşılabilecek Durumlar

• Omuz ağrısı; ameliyat sırasında karın içinin hava ile şişirilmesine  bağlıdır.

• Disfaji: Gastroösefageal bileşkede kapak mekanizmasının diseksiyon ve yapılandırılması ile ilişkili oluşan ödeme bağlı olarak geçici darlık oluşabilir.

• Aerofaji: şişkinlik;  kuru yutkunmaya bağlıdır; hasta bunu ameliyat öncesi dönemde reflü olan materyali atmak için ösefageal hareketleri artırma amacıyla yapar. Bu öğrenilmiş bir davranıştır ve hastalar bunu operasyondan sonra da yapmaya devam ederler, fazla miktarda hava yutarlar. Bu davranış zamanla bırakılır. Şişkinliği azaltmak için hastalar sakız çiğnememeli ve pipetle içecek içmemelidir.

• Diare; İshal; defakasyon sıklığı; aerofaji, şişkinlik ve barsakta hava olmasının sonucudur. İntestinal motilite barsaklara inen havayı atmak için hızlandıkça şişkinlik  ve defakasyon sıklığı artar.

• Bulantı; aerofajinin sonucudur.

• Erken doyma; Daha küçük gastrik rezervuar sonucudur, bu antireflü prosedüründe midenin kullanılması ve yiyeceklerin ilk lokmasının alınması ile midenin hava ile dolmasına neden olan aerofajinin sonucudur

• Ameliyat yerinde ağrı erken dönemde olabilir. Basit ağrı kesiciler ile rahatlıkla kontrol altına alınabilinir.

Hiatus hernisi, diyafragmanın ösefageal açıklıktaki anatomik zayıflık ya da delik nedeniyle karıniçi organların göğüs kafesine çıkışı olarak tanımlanabilir.

         Temel olarak 4 tipi görülür.

         Tip I: sliding herni , en sık görülenidir. Gerçek bir anatomik delik söz konusu olmayıp anatomik yetmezlik sonucu oluşur. Tip I hiatal herninin genellikle kendine özgü semptomu yoktur. Semptom olduğu zamansa bu gastroösofageal reflüyle ilişkilidir. Gastroösefageal reflü hastalığı ortaya çıkarsa ameliyat endikasyonu vardır.

         Tip II: paraösefageal ya da Rolling tip herni olarakda adlandırılabilir. Daha az sıklıkla görülmesine karşın daha önemli ya da acil cerrahi girişim gerektirecek sorunlar yaratır. Bu tip hernide, gerçek bir anatomik delik vardır. Gastroösefageal reflü yoktur ya da oldukça nadir olarak klinik tabloya eşlik eder. Gerçek peritoneal herni kesesi mevcuttur. İntraabdominal pozitif basıncın itici, intratorasik negatif basıncın emici etkisiyle herni kesesi büyüme eğilimindedir. Midenin toraksa göçü sırasında gastrik volvulus, torsiyon, obstrüksiyon, strangülasyon ve intratorasik gastrik dilatasyon gibi fatal ve acil cerrahi tedavi gerektirecek klinik tablolar oluşabilir.

         Bu nedenle tesadüf olarak tanı konsa dahi ameliyat endikasyonu mevcuttur.

         Tip III hiatus hernisi: kombine tip: Tip I veII herninin bir arada görüldüğü şekildir. Tip III hernide, tip II hiatus hernisinde olduğu gibi tanı konulduğunda ölümcül komplikasyonlara neden olacağında mutlak cerrahi girişim endikasyonu vardır.

         Tip IV hiatus hernisi: multiorgan tipi hiatal herni olarakda adlandırılır. Paraözofageal herni kesesi içersinde mide dışında transvers kolon, omentum gibi yapıların girmesi sonucu oluşan hernilerdir. Nadir olmakla birlikte dalak, ince barsaklarda herniye olabilir. Söz konusu organların herniasyonları acil cerrahi girişimlerin gerektirebilir, bu nedenle tip IV hiatus hernisi tanısı konulduğunda zaman geçirmeden cerrahi onarım gerçekleştirilmesi önerilir

Kronik olması nedeniyle zaman içinde oluşan birikim prevalansın yüksek olmasını sağlamaktadır. GÖRH açısından en iyi belirlenen risk faktörleri; obezite ve ileri yaştır.

Erkeklerde  kadınlara göre daha sık görülür.