Barrett Özefagusu
Barrett özefagusuna(BÖ) ilk olarak 1906 yılında Tileston dikkati çekmiş ve distal özefagusta kolumnar mukoza varlığından bahsetmiştir.
1950 yılında Norman Barrett üst gastrointestinal sistemin krikofarengeal sfinkterin distalinde kalan squamoz epitel ile kaplı kısmını özefagus olarak adlandırmış ve bazı hastalarda mide epitelinin özefagus mukozasına doğru ilerlediğini gözlemleyerek, distal özefagusta kolumnar mukoza varlığının detaylı bir tanımını yapmıştır. 1959 yılında Moerch tarafından, reflü özafajite sekonder gelişen akkiz bir patoloji olabileceği ileri sürülene kadar kolumnar epitel ile döşeli özefagusun konjenital olduğu kanısı hüküm sürmüştür. Moerch tarafından yapılan bu açıklama Barrett özefagusunun patolojik bir durum olduğu konusunda ilk olmuştur.
1980’li yılların başında özefagustaki kolumnar epitelin gastroözefagiyal reflü hastalığı ile yakından ilişkisi olduğu gösterilmiştir. 1985’li yıllarda adenokarsinom ile Barrett özefagusu arasındaki ilişki ortaya konmuştur.
Önemi daha da fazlalaşan Barrett özefagusunun tanımı için son yıllarda çok çalışmalar yapılmıştır;günümüzde Barrett özefagusu; uzunluğu ne olursa olsun, özefagusun herhangi bir yerinde özelleşmiş intestinal metaplazinin (goblet hücresi) varlığı olarak tarif edilmeye başlanmıştır.
Herhangi bir nedenle endoskopi yapılan hastalarda klasik Barrett özefagusu görünümü prevalansı % 1 civarındadır. Ancak, reflü şikayeti olan hastalarda klasik Barrett özefagusunun endoskopik görünümü % 10-20 iken, epitelde intestinal metaplazi oranı % 3-5 oranında bulunmaktadır.
Erkeklerde kadınlara oranla 2 kat fazla oranda görülebilmektedir. Çocukluk çağında prevalans düşük iken 60’ lı yaşlarda artmaktadır.
Klasik Barrett özefagusundaki kolumnar epitel uzunluğu da yaşla beraber artmaktadır.
Distal özefagustaki normal squamoz epitelin kolumnar epitele dönüşmesinde rol alan etkenler tam olarak bilinmemektedir. Ancak squamoz epitelde kronik hasar oluşumunun bu dönüşümde etkili olabileceği bilinmektedir. Bu kronik hasar sıklıkla mide asit içeriğinin özefagusa reflüsü ile olmaktadır. Asidik ortamda kolumnar hücrelerin squamoz hücrelere göre daha hızlı çoğalabildiği gösterilmiştir. Barrett özefaguslu hastalarda özefagusa asit reflü epizodunun süresi ve sıklığının arttığı gösterilmiştir.
Reflü olan bu mide içeriğinin içinde genellikle safra asitleri de bulunur.
Hastalığın gelişiminde asit ve alkalen reflünün birlikte rol oynadığı da ileri sürülmüştür. Safranın distal özefagusta hasar yaptığı gösterilmiş ve bu hasarın asit varlığında daha da fazla olduğu bildirilmiştir.
Barrett özofagusu etyopatogenezinde rol oynayan faktörler
1) Çevresel Nedenler
-
GÖRH
-
Safra Asidi Reflüsü
-
Sigara, tütün
-
Alkol
-
Diyet
-
Obezite
2) Genetik Nedenler
-
Büyümeyi düzenleyen genler
-
Tümör supressör genler
-
Onkogenler
3) İyatrojenik Nedenler
-
Kemoterapi
-
Kostik Ajanlar
4) Konjenital Nedenler
-
İnlet Patch
Bu hastalığa özgü klinik bulgu yoktur. Hastalar genellikle gastroözefagiyal reflü semptomları ile başvurmaktadırlar. Tanı özellikle 5 yıldan fazla reflü semptomları olan beyaz erkeklerde 50-60 yaşlarında konmaktadır.
Uzun segment Barrett özafagusu gelişen hastalarda reflü semptomlarının belirgin oranda azaldığı gösterilmiştir. Çünkü metaplazik Barrett epiteli özefagus mukozasına, asit reflüsüne karşı belirgin direnme gücü sağlamaktadır.
En sık saptanan semptomlar; pirozis % 81, disfaji % 51, regürjitasyon % 33’ tür. Hastaların % 23-40’ ı da asemptomatiktir.
Çok nadir de olsa derin ülserasyonlara bağlı komşu yapılarda oluşan fistüllere bağlı semptomlar olabilir.
Barrett özafagusunun kesin tanı yöntemi endoskopik biyopsidir. Diğer tetkikler sadece yardımcı olup daha çok altta yatan hastalığın şiddetini ve kompilikasyonlarını gösterir.
Barrett özefagusu endoskopik olarak ‘uzun segment’ ve ‘kısa segment’ olarak iki grupta toplanmaktadır. Anatomik gastroözefagiyal bileşkenin ( mide pililerinin proximali) üzerinde intestinal epitelin 3 cm’ den uzun olması uzun segment, kısa olması kısa segment Barrett özefagusu olarak adlandırılır.
Tanıda kullanılan yöntemler özetleyecek olursak:
Kesin tanı araçları: Üst GIS endoskopi ve biyopsi
Yardımcı tanı araçları: Radyoloji
Özafagus Manometresi
24 saatlik intraözefagiyal pH monitorizasyon
Flow Sitometri
Endoskopik Tanı:
Barrett özefagusunun mukozası makroskobik olarak mide mukozasına göre daha az parlak ve daha az pembemsi gözükür.
Barrett özafagusunun endoskopik olarak tanınması yanında uzunluk ve tipinin belirlenmesi de önemlidir.
Çünkü;
a) Progresyonun takibi açısından proximal kenarların lokalizasyonu önem taşır.
b) Eğer hiatal herni mevcutsa alt özefagus sfinkterinin yerinin manometrik ölçülmesi zorunluluğu ortaya çıkar.
c) Barrett özefagusu mukozası daha çok izole adacıklar şeklindeyse gastroözefagiyal reflüye işaret eder.
d) Displazi varlığı adenokarsinom konusunda bilgi verir.
e) Eğer cerrahi planlanıyorsa metaplazinin proximal ucu cerrahi sınır konusunda bilgi verir.
Histolojik Tanı:
Kesin tanı yöntemidir. Barrett özefagusu squamoz özafagusta özelleşmiş kolumnar epitel varlığı ile tanımlanır. Barrett metaplazisi, intestinal metaplazik hücrelerin adenokarsinom riski taşımaları nedeniyle premalign olarak kabul edilmektedir.
Barrett metaplazisinden adenokarsinomaya geçişte ara basamak displazidir. Displazi, preneoplazik bir lezyondur. Potansiyel bir metastaz olmadan ve lamina propria içine invazyon yapmadan epitelin preneoplazik değişikliği olarak tanımlanır.
Displazi; düşük dereceli
belirsiz
yüksek dereceli olarak sınıflandırılır.
Bu sınıflama hastalığın riskleri ve takibi açısından önemlidir.
Kesin tanı sadece histolojik inceleme ile konmalıdır.
Özefagus Manometresi ve 24 saatlik İntraözefagiyal pH monitorizasyonu:
Barrett özefaguslu hastalarda bazal ve uyarılmış asit sekresyonunun daha fazla olduğu, asit reflü süresinin ve sıklığının arttığı gösterilmiştir.
Bu teknikler şu nedenlerden dolayı gerekli olabilir;
a) Funduplikasyon öncesi ve sonrası alt özefagus sfinkter basınçlarını karşılaştırmak için.
b) Özefagus peristaltizmini değerlendirmek için. Peristaltizmi bozuk olanlarda funduplikasyon sonrası ciddi disfaji olur.
c) Tedavinin objektif değerlendirilmesi için.
d) Çok uzun süre prokinetik alanlarda tedavinin uygunluğunu değerlendirmek için.
Kısa Segment Barrett Özefagusu:
Distal özefagusta 3 cm’ den kısa bir alanda özelleşmiş kolumnar epitelin biyopsi materyalinde saptanmasıdır. Bazen gastroözefagiyal bileşkede intestinal metaplazi olarak adlandırılır.
Tanısı sıklıkla tesadüfen alınan biyopsilerle konmaktadır.
Kısa segment Barrett özefagusu da displazi ve adenokarsinomaya ilerleyebilmektedir. Ancak riskin ne oranda olduğu bilinmemektedir.
Striktür ve Ülserasyon
BÖ’nde ülserasyon ve buna bağlı striktürler Barrett olmayan GÖRH’na göre çok daha fazla oranda görülür. Barrett ülserleri yüzeyel değillerdir kolumnar epitelyum içine penetre olurlar ve daha derindirler. Görüntü olarak gastrik ülserlere benzerler.
Barrett ülserleri BE hastalarının yaklaşık %10-15’inde görülür ve tipik gastrik ülser semptomları gösterir. Bu semptomlar kanama, ağrı, obstrüksiyon ve perforasyon olarak sıralanabilir. Kanama masif olabilir fakat genellikle kroniktir ve demir eksikliği anemisi bulguları verir.
Neoplastik Progresyon
BE özofagial adenokarsinom gelişimi için predispozan faktördür. GÖRH olan ve endoskopi ile BE tanısı konulan hastaların %10-12’sinde özofagial adenokarsinom gelişmektedir. Fakat otopsi çalışmaları hastalığın gerçek sıklığının bu bulgulardan en az 20 kat daha yüksek olduğunu göstermektedir. Kanser gelişimi gastroözofagial reflüye bağlı olarak intestinal metaplazi ve kolumnar epitelyum gelişimi alanlarında kolumnar epitelin önce metaplaziye sonra displaziye ve sonunda da karsinoma insitu şekline dönüşmesi ile gelişir.
Barrett’li olgularda adenokanser gelişimi için risk faktörleri
• Beyaz ırk
• Erkek cinsiyet
• Uzun segment barret (≥3 cm)
• Alkol-sigara kullanımı
• Obezite
• İleri yaş (>60)
• Uzun süren gastroösefageal reflü semptomları (>5yıl)
Barrett özefagusunun tedavisinde üç ana amaç vardır;
1) Gastroözefagiyal reflüyü engellemek.
2) İntestinal metaplazik odakların gerilemesini veya iyileşmesini teşvik etmek.
3) Displazi veya adenokarsinomaya ilerleyişi durdurmak.
Barrett Özefaguslu hastaların büyük bir çoğunluğu medikal olarak tedavi edilebilir, ancak bazı durumlarda medikal tedavinin başarı şansı oldukça azalmaktadır.
Bu durumlar;
a) Alt özefagus sfinkter bozukluğu
b) Özefagus gövde motilite zayıflığı
c) Hiatal herni mevcudiyeti
d) Gecikmiş mide boşalmasının varlığı
e) Tedavinin faydasını gösterecek semptomların güvensizliği.
Bu faktörler cerrahi tedaviyi de güçleştirmekle beraber en azından medikal tedavinin aksine cerrahi ile bazıları düzeltilebilmektedir.
Kullanılan tedavi yöntemleri;
1) Medikal Tedavi
• Proton Pompa İnhibitörü (PPI)
2) Endoskopik Tedavi
• Termal Yöntemler
– Elektrokoagulasyon
– Argon Plazma Koagulasyon (APC)
– Heat Prob
– Nd-YAG Laser
– RF Ablasyon
• Fotodinamik Tedavi
• Mekanik Ablasyon Metodları (Endoskopik Mukozal Rezeksiyon)
3) Cerrahi tedavi
• Fundoplikasyon
• Özofajektomi + rekonstrüksiyon
Medikal Tedavi
Medikal tedavideki ana prensipler hastanın diet ve yaşam tarzını değiştirilmesi, gastrik motiliteyi arttıran ajan kullanımı ve asit supresyon tedavisidir.
Yaşam tarzı ile ilgili değişiklikler ; yataklarının başlarını yükseltmeleri, sıkı giysi ve korselerden kaçınmaları (karın içi basıncını artırır), öğünlerini sıklaştırıp miktarlarını azaltmaları, semptomları agreve edebileceğinden alkol, sigara, kahve ve çikolata gibi yiyeceklerden kaçınmaları öğütlenmelidir.
Medikal tedavide kullanılan ilaçlar H2 reseptör antagonistleri, sisaprid ve proton pompa inhibitörleridir.
Reflüyü durduracak herhangi bir ilaç tedavisi yoktur. Medikal tedavide mide asit sekresyonu azaltılır, mide boşalımı hızlandırılır ve sadece asit reflüsü engellenir. Ancak özefagusa nonasit reflü devam etmektedir. Patolojide alkelen reflünün de olduğu düşünülürse tedavinin yetersizliği daha iyi anlaşılır.
Sadece semptomların düzelmesi reflünün geçtiği anlamına gelmez. Retrosternal yanma asit supresyon tedavisi ile kontrol altına alınabilmekte ancak ilaç bırakıldığında kısa sürede yeniden başlamaktadır.
Regurjitasyon ilaç ile tedavisi en zor olan semptomdur. Bir de anatomik veya fonksiyonel bir bozukluk varsa tedavisi medikal olarak mümkün değildir.
Yapılan çalışmalarda H2 reseptör antagonistleri ve proton pompa inhibitörleri ile reflünün kontrolünün mümkün olmadığı gösterilmiştir.
Medikal tedavinin özellikle aşağıdaki 3 faktör varlığında etkisiz olacağı, yüksek dereceli displazi veya adenokarsinomaya ilerleyebileceği düşünülmektedir.
1) Tanı sırasında veya takipte displazi olması
2) 3 cm’ den büyük hiatal herni varlığı
3) Uzun segment Barrett özefagusu varlığı
Endoskopik Tedavi:
Asidik ortamda kolumnar epitelin yenilenmesinin daha hızlı olduğu ve özefagus mukozasında bir zedelenme durumunda reepitelizasyonun kolumnar epitel ile gerçekleştiği bilinmektedir. Ancak ortam anasidik olduğunda reepitelizasyon squamoz epitel ile olmaktadır. Bu amaçla çeşitli tedavi modelleri geliştirilmiştir.
Elektrokoagülasyon, bir elektrokoter probu yardımı ile direkt temas yoluyla ablasyon esasına dayanır. İşlem sonrası geçici odinofaji ve disfaji, göğüs ağrısı, gastrointestinal kanama karşılaşılabilen komplikasyonlar arasında yer almaktadır.
Mukozal ablasyon tedavisi daha çok cerrahinin yüksek riskli olduğu durumlarda, kişinin operasyonu istemediği durumlarda kullanılır.
Argon plazma koagülasyon ise lezyon dokudan ayrılır ayrılmaz yakma işlemini sonlandıran yüksek akım koagülasyondur. Bu alanda yapılan çalışmalarda yüz güldürücü sonuçlar elde edilememiştir. Yapılan çalışmalarda işlemle ilişkili major komplikasyon olarak ilk 10 günlük periyotta göğüs ağrısı, odinofaji hastaların yaklaşık yarısında izlenmiş, bazı vakalarda bunlara ilaveten masif kanamanın eşlik ettiği derin özofagus ülserleri, perforasyon, hatta ölümle sonuçlanan olgular saptanmıştır.
Heat prob, mukozal ablasyonda ucuz,temini kolay bir kontakt yöntemdir.
Laser ablasyon, mukozal ablasyonda kulanılmış en eski yöntemdir. Potasyum titanil fosfat (KTP), Argon ve Nd-YAG laser şeklinde değişik şekillerde uygulaması mevcuttur. Multiseans uygulama şarttır (ortalama 2-4 seans). BE’de ablatif olarak uygulandığı andan itibaren yoğun antireflü tedavi gerekir. Laser ablasyonda mukozal tahrip derinleştikçe ablasyonun etkinliği artar ancak perforasyon ve striktür gibi komplikasyonların gelişme ihtimali de paralel olarak artar.
RF Ablasyonda, ablasyon sistemi bir tel üzerinde yer alan balon esaslı kataterdir. Katater Barrett özofagusun uzunluğu boyunca yerleştirilerek işlem yapılır. Nadiren de olsa göğüs ağrısı ve ateş gibi yan etkiler görülebilir.
Fotodinamik terapi yönteminde belli bir dalga boyunda hücre içi serbest radikaller oluşturan, dokuda birikerek lokal nekroza yol açan fotosensitif ajanlar kullanılmaktadır. Genellikle neoplastik dokuya daha yüksek afinitesinden dolayı hematoporfirin tercih edilmektedir. Ayrıca aminolevulinik asit endojen protoporfirin IX üretimine neden olması ve derin submukozal tabakalara etkinliği nedeniyle tercih edilen bir diğer ajandır. İlaç iv olarak verilir, bu ajan ışık etkisi ile aktive olan bir maddedir. İlaç verildikten 48 saat sonra hasta tekrar gelir, endoskop içinden gönderilen laser aracılığı ile photofrin aktive olur ve yemek borusundaki Barrett’li dokuyu tahrip eder. Ancak fotodinamik tedavinin önemli yan etkileri mevcuttur. Tüm hastalarda göğüs ağrısı, odinofaji ve kilo kaybı görülmektedir. % 50’ den fazla hastada dilatasyon gerektirecek kadar özefagus darlığı olmaktadır. Tedaviden sonrada yaklaşık 4 hafta kadar güneşe karşı fotosensitivite gözlenmektedir.
Endoskopik mukozal rezeksiyon(EMR) özofagus mukozasının diatermi snare veya endoskopik knife kullanılarak submukozaya erişecek derinlikte tüm segment olarak çıkartılmasıdır. Öncesinde endoskopik USG yapılarak lezyonun derinliği tespit edilmelidir çünkü submukozaya yayılım ablasyon tedavisi için kontrendikasyon oluşturur. Önce mukozal lezyonu lümene kabarık hale getirmek için submukozaya SF, saline veya dextrose gibi bir sıvı enjekte edilir. Lezyon alanı bu şekilde kolay ulaşılır hale geldikten sonra strip biyopsi yöntemiyle bir snare kullanılarak rezeke edilir veya mukozal lezyon endoskopun ucuna monte edilen bir başlığın içine aspire edilerek aynı işlem gerçekleştirilebilir (suck and cut tekniği).
EMR’nin diğer ablatif yöntemlere göre bir üstünlüğü büyük doku örneklemesine imkan sağlaması dolayısıyla tanı ve tedavi yeterliliği konusunda daha ayrıntılı bilgi alınmasına olanak sağlamasıdır.
Cerrahi Tedavi:
Kanser riskini başlangıçta önlediği için özellikle yüksek dereceli displazi ve karsinoma in situ saptanan hastalar için özefajektomi seçilecek en ideal yöntemdir.
Barrett özefagusunun etyopatogenezinde safra reflüsünün önemli rol oynadığı ve adenokarsinomaya ilerleyişi arttırdığı bilinmektedir. Bu yüzden safranın özefagusa reflüsünün önlenmesi önemlidir.
Yapılan çalışmalarda reflüsü olan hastaların tedavisinde cerrahi tedavi, medikal tedaviye göre çok daha iyi sonuçlar vermiştir.
Antireflü cerrahi tedavi ile medikal tedavinin aksine gastrik sekresyonların azaltılması değil, bunların özefagusa kaçması engellenir. Yani gerçek problem çözülmüş olur. Ayrıca cerrahi ile hiatal herni veya bozulmuş alt özefagus sfinkter mekanizması da düzeltilmiş olur. Mide veya özefagus fonksiyonel bozuklukları da düzeltilir.